Подготовка к операции
Как правило, ЭМА выполняется на следующий день после госпитализации. За сутки перед операцией исключаются спиртные напитки, «тяжелые» продукты (жирное, жареное, печеное).
В день операции необходимо побрить волосы в месте артериального доступа, указанном врачом (как правило, паховая область справа). Заранее брить волосы не рекомендуется, поскольку возможные повреждения кожи бритвой за ночь могут воспалиться, что усложнит либо сделает невозможным прокол артерии в заранее намеченном месте. Прием пищи перед операцией не рекомендуется. Приблизительно за час перед операцией анестезиолог вводит успокаивающие препараты, снимающие излишний эмоциональный фон.
Ход выполнения эмболизации
Пациентку укладывают на операционный стол, медсестра обрабатывает место прокола артерии стерилизующими растворами и обкладывает стерильным бельем. Анестезиолог подключает капельницу, через которую во время операции вводятся необходимые препараты (успокоительные, обезболивающие, нормализующие артериальное давление, противорвотные и др.).
Общего наркоза во время ЭМА, как и во время любых других эндоваскулярных вмешательств, не применяют, поскольку болевые ощущения во время операции сводятся к ощущениям во время обезболивания места пункции, а также самой пункции. Во время операции пациентки могут чувствовать введение контрастного вещества (жжение, ощущение распирания, истечения жидкости), но при использовании неионных контрастных веществ такие ощущения сведены к минимуму. Все манипуляции с катетерами, введение эмболизирующего препарата пациентка никак не ощущает.
Эндоваскулярный хирург обезболивает место прокола (новокаин, лидокаин) и выполняет прокол артерии специальной иглой. В просвет артерии заводится проводник (металлическая либо пластиковая струна с очень мягким кончиком). Игла удаляется, по проводнику в просвет артерии заводится интродюсер – пластиковая трубка с клапаном. Все остальные манипуляции выполняются через интродюсер, это исключает повреждение стенки артерии в месте прокола и сводит кровопотерю к нескольким миллилитрам. Затем эндоваскулярный хирург проводит в артерию катетер (тонкая трубка особой формы, видная под рентгеном) и путем специальных манипуляций заводит его по очереди в левую, а затем в правую маточные артерии. Через катетер вводят контрастное вещество, позволяющее увидеть маточные артерии под рентгеном, выполняют рентгенснимки (ангиограммы). На ангиограммах миома выглядит как сплетение расширенных артерий, кровоток в которых значительно ускорен.
 |
 |
| Катетер проведен в левую маточную артерию (черная стрелка), контрастируются расширенные узловые артерии (белые стрелки). | Катетер проведен в правую маточную артерию (черная стрелка), контрастируются расширенные узловые артерии (белые стрелки). |
Катетер проводится как можно ближе к узлам, в его просвет с помощью шприца вводят эмболизирующие частицы. Размер частиц (около 0,5 мм) специально подобран таким образом, чтобы они по току крови попадали именно в расширенные внутриузловые артерии, оставляя неповрежденными другие, меньшие по диаметру неизмененные артериальные веточки. Таким образом, «кровожадность» миомы оборачивается против нее: поскольку почти вся кровь из маточных артерий поступает именно в узлы, то туда же летят с кровью и эмболизирующие частицы. Введение эмболов продолжается до тех пор, пока кровоток в узлах не прекращается, это хорошо видно на повторных ангиограммах
 |
 |
| Катетер в левой маточной артерии (черная стрелка), узловые артерии не контрастируются. | Катетер в правой маточной артерии.(черная стрелка), узловые артерии не заполняются. |
После окончания эмболизации эндоваскулярный хирург удаляет катетер, затем интродюсер. После удаления инструментов из артерии хирург выполняет гемостаз: прижимает руками место прокола на 10-15 минут, затем на это место накладывает стерильную давящую повязку до утра следующего дня. На это же время назначается постельный режим. Эти меры позволяют предотвратить кровотечение из места прокола артерии и предотвратить наиболее частое осложнение эмболизации маточных артерий – гематому места пункции.
Мы принципиально не применяем аппаратные методики остановки кровотечения из места пункции (струбцины, раздуваемые воздухом или жидкостью баллоны), поскольку считаем гемостаз частью операции и глубоко уверены, что рука хирурга в этом случае является лучшим инструментом.
Послеоперационный период.
Наиболее неприятной частью ЭМА является не сама операция, а ранний послеоперационный период. Это связано с возникновением после операции болевых ощущений в низу живота, которые продолжаются несколько часов. Таким образом миома сигнализирует о недостатке кровоснабжения и возникновении зон инфаркта узлов. Кроме того, может возникнуть тошнота, позывы к мочеиспусканию. Именно на этот период анестезиолог рассчитывает максимум действия наркотических и ненаркотических обезболивающих, противорвотных и прочих необходимых препаратов. Практически во всех случаях болевой синдром удается снизить до терпимого уровня. Также в этот период начинается введение противомикробных препаратов, препятствующих инфицированию зон некроза миоматозных узлов.
На следующий после операции день снимают давящую повязку, после чего пациентка может самостоятельно передвигаться и полностью себя обслуживать. На 3-5 дней (зависит от размера миомы и индивидуальных особенностей послеоперационного периода) продолжается антимикробная, противовоспалительная и симптоматическая терапия. Несколько дней после операции может проявлять себя так называемый постэмболизационный синдром, включающий три симптома: периодические боли в низу живота, повышение температуры, появление необычных (кровянистых или бесцветных) выделений. Повышенная температура и выделения свидетельствуют о начале рассасывания зон некроза: отмершие клетки миомы начинают покидать организм либо естественным путем (выделения) либо через кровь с последующей фильтрацией почками и выделением с мочой. Наиболее активно эти процессы происходят в первые 3-5 дней после операции, это время пациентка проводит в стационаре. Поскольку именно в этот период «очистные системы» организма работают наиболее интенсивно, рекомендуется легкая пища и обильное питье, умеренная физическая активность, минимизация общения с другими людьми.
Мы не являемся сторонниками раннего, на следующий после операции день, выписывания пациенток домой. В этом случае пациентка теряет постоянный медицинский контроль; неизбежное увеличение физической активности в домашних условиях влечет за собой обострение постэмболизационного синдрома, купировать который сложнее, чем в больнице. Кроме того, на фоне сниженного иммунитета увеличивается вероятность вирусных и прочих инфекций.
После выписки из стационара еще в течение 2-6 недель (зависит от размеров миомы и реактивности организма) отмечаются периодические проявления постэмболизационного синдрома. Основные рекомендации на этот период направлены на недопущение вторичного инфицирования некротизрованных участков миомы. Не рекомендуются ванны, купание в открытых водоемах, половая жизнь. Субфебрильная температура (до 38оС) в этот период не нуждается в медикаментозной коррекции, поскольку является проявлением усиленного действия «механизмов очистки».
Первые месячные после ЭМА могут наступить как раньше, так и позже ожидаемого срока, могут сопровождаться болезненностью и необычными выделениями. В большинстве случаев менструальные кровотечения значительно снижаются, однако продолжительность первых месячных может быть больше обычного. Более показательны в плане кровотечений являются следующие месячные, у подавляющего числа пациенток к этому сроку стихают воспалительные явления, уменьшаются размеры матки с узлами, снижается менструальная кровопотеря у тех, кого беспокоили кровотечения. Именно после окончания вторых месячных мы рекомендуем делать контрольное УЗИ, на котором видны уменьшенные, уплотненные узлы, в которых определяется минимальный кровоток.
Процессы деградации узлов продолжаются от 6 до 12 месяцев; за это время объем узлов уменьшается от 40 до 70%. На УЗИ, КТ подвергшиеся постэмболизационной деструкции узлы фибромиомы видны как плотные рубцовые образования с отсутствием кровотока, структура и кровоток самой матки и яичников при этом не изменяется. В дальнейшем рекомендовано наблюдаться у гинеколога с периодичностью не более 6 месяцев, избегать массажа и физиопроцедур на область живота, длительного пребывания на открытом солнце, лечебных ванн, грязей и источников.
ЭМА является однократной процедурой, необходимость в последующих этапах эмболизации возникает крайне редко.
Материал: http://myoma.org.ua/ema/kak-vyipolnyaetsya-embolizatsiya-matochnyih-arteriy
