Новини та статті

З 2000 р все більше застосування в лікуванні міоми матки знаходить сфокусована ультразвукова абляція (ФУЗ). ФУЗ-абляція міоми матки за допомогою ультразвукової хвилі, для проведення якої використовується контроль за допомогою магніто-резонансної томографії, є одним з найбільш сучасних методів. У ньому об'єднані останні технологічні досягнення в області діагностики і лікування міоматозних вузлів.

Характеристика і опис методу

У структурі гінекологічних захворювань одне з перших місць займають міоми матки. Вони є найбільш поширеними доброякісними утвореннями і за різними даними діагностуються у 25-45% жінок репродуктивного віку. При проведенні випадкових досліджень міоматозного вузли виявляються в середньому у 70% жінок.

Відносно недавно головними методами в їх лікуванні були гормональна терапія, хірургічна міомектомія (видалення вузла) і гістеректомія (ампутація або екстирпація матки). Однак результати лікування першими двома методами характеризуються високою частотою рецидивів захворювання, а гістеректомія - гормональними розладами і вегетативно-судинними порушеннями.

В останні десятиліття з'явилися нові способи лікування - гістероскопічна резекція підслизових (субмукозних) вузлів, лапароскопічна або тимчасова трансвагінальна емболізація маткових артерій (ЕМА), лазерна або кріодеструкція вузлів. Однак не існує універсального способу, який може бути застосований до всіх пацієнтів. Всі ці методики в більшій чи меншій мірі інвазивні. Єдино неінвазивної технологією є фуз мрт абляція міоми матки.

 

Фізичні основи та механізми впливу

Термін «абляція» означає руйнування і часткове видалення біологічної тканини. Загальний фізичний зміст ФУЗ-абляції полягає в ізольованому термічному впливі сфальцьованими ультразвуковими хвилями на ділянки органу, їх випаровуванні і деструкції. Від звичайних діагностичних хвиль, що застосовуються при УЗ дослідженні, лікувальні ультразвукові хвилі відрізняються меншою частотою (в середньому 1 МГц) і більш високою потужністю, що становить 50-300 Вт.

Передбачається, що механізм впливу сфокусованого ультразвуку на міому складається в:

• прямому температурному впливі, що виникає в результаті звільнення енергії ультразвукової хвилі при зустрічі з перешкодою; нагрівання біологічних тканин до 55-60 C протягом однієї секунди призводить до їх зневоднення, денатурації (осадження) білків, пошкодження судинних і руйнування колагенових структур;
• опосередкованому впливі на пухлину, яке полягає в зміні місцевого кровотоку і порушення харчування її тканин.

 Використання ультразвукових хвиль досить високою енергетичною потужності протягом 10 секунд викликає точкове омертвіння (некроз) тканини. Зона абляції, що утворюється під впливом одного фокусированного імпульсу, має циліндричну форму. Її діаметр поруч з випромінювачем становить 2 мм, довжина - 4 мм, а на найбільшій глибині (15 см) мінімальні розміри некротичного «циліндра» - 2 і 8 мм, максимальні - 10 і 20 мм відповідно.

Лікування доброякісного новоутворення, зокрема міоми, не вимагає руйнування кожної його клітини. Досить проведення коагуляції тканин органу в окремих його ділянках, як правило, в 30-50 точках, що дозволяє в повній мірі добитися припинення маткових кровотеч і позбутися від симптоматики здавлення пухлиною органів малого таза.

Як і в процесі діагностичного ультразвукового дослідження, ультразвукові хвилі при ФУЗ-абляції проникають через тканини без їх пошкодження. Однак фокусування променів і тривалість впливу протягом 1-30 секунд веде до нагрівання тканини до 55-90о. Область термічної коагуляції при цьому становить 0,6 мм в діаметрі і 2 см в глибину пухлини і не поширюється на поруч знаходяться зони. Такий вплив здійснюється багаторазово до того моменту, поки деструктивним процес не буде охоплений весь запланований обсяг підлягає лікуванню області.

Найбільш високі вибірковість впливу, ефективність і безпеку ФУЗ-абляції саме в лікуванні міом матки пояснюється декількома факторами:

•  значно більш високим вмістом матриксу (позаклітинних, сполучнотканинних структур) в тканини більшості міоматозних вузлів, в порівнянні з сусідніми тканинами, зокрема, з навколишнім пухлина міометрієм; міжклітинний матрикс має властивості затримки і високого поглинання енергії ультразвукових хвиль, а м'язові клітини пухлини уражаються вже вдруге - в результаті нагрівання матриксу;
• різницею перфузії (проходження) крові в пухлини і в нормальному міометрії;
• розташуванням судинної мережі по периферичних відділах міоми.

 Цими властивостями пояснюється практична неможливість нанесення ушкодження незміненим судинах і м'язової оболонці матки, в якій знаходиться міома. Прилад, що генерує хвилі, дозволяє конфігурувати параметри фокуса від невеликих розмірів (діаметром 0,8 мм і довжиною в 1 см) до великих (діаметром 0,7 мм і довжиною до 4,5 см). Крім того, вибірковість і ефективність процедури забезпечуються визначенням точної локалізації, обсягу пухлини, можливістю виділення в ній сегментів впливу за допомогою МРТ (магнітно-резонансної томографії).

Лікування міоматозного вузла діаметром до 2 см вдається досягти після 1-3 впливів (сонікацій) в процесі однієї процедури, а міоми матки розміром близько 20 тижнів - після 100 сонікацій. Тривалість процедури становить в середньому 2,5-5 годин.

У той же час, ефект ФУЗ-абляції знаходиться в прямій залежності від структури міоми, тобто від її магніто-резонансних властивостей, які оцінюються по відношенню до м'язового шару матки. Залежно від цього пухлини поділяють на:

• гіпоінтенсівние, або «темні» - гістологічна структура відповідає простому міоматозний вузлу без наявності набряку сполучної тканини (строми); для них використовуються невелика енергія ультразвукових хвиль і невелике число впливів під час однієї процедури (не більше 80);
• ізоінтенсівна, або «сірі», в яких визначається набряк строми; їх лікування, як правило, проходить у два етапи - «підсушування» і безпосередньо лікування;
• гіперінтенсивні, або «білі», терапія яких, як правило, неефективна, тому що вони або не поглинають електромагнітні хвилі, або ступінь поглинання останніх дуже низька.

 Важко піддаються ФУЗ-терапії також освіти з неоднорідною структурою, великим число перегородок, з зонами недостатньою перфузії всередині вузла і наявністю кальцификатов. Останні не тільки відображають промені, але здатні перерозподіляти їх енергію, що може викликати пошкодження оточуючих здорових тканин.

Переваги діагностики і контролю за допомогою МРТ

На початкових етапах застосування методики ФУЗ-абляції використовувалися флюороскопія, ультразвукове дослідження, комп'ютерна томографія. Однак вони не дозволяли проводити постійний динамічний контроль над ступенем температурного нагріву, яка в середньому повинна складати 60 градусів і не перевищувати 100о.

При недотриманні цих умов можливе виникнення кипіння інтерстиціальної (міжклітинної) рідини з паротворенням і формуванням бульбашок газу, що призводять до пошкоджень і розривів тканин, прикордонних із зоною абляції. Крім постійного термометрического контролю необхідні також високоякісна візуалізація самої пухлини і точне визначення її локалізації.

Саме магніто-резонансний томограф, який входить в апаратну систему для проведення ФУЗ-абляції, дозволяє:

• попередньо розділити патологічне утворення на умовні відрізки (сегменти);
• спланувати тривалість і потужність впливу;
• точно підвести фокус ультразвукових хвиль високої потужності (до 300 Вт) до точки впливу;
• вибірково нагріти тканини до високої температури без її підвищення в сусідніх здорових структурах міометрія.

 

Ступінь некрозу і обсяг тканини, підданої абляції, оцінюється в реальному часі за допомогою магніто-резонансної температурного картування. У той же час, неоднорідність самої міоми в багатьох випадках стає перешкодою в розрахунках необхідної температури в точках-мішенях.

Таким чином, МРТ призначена для:

• високоточного просторового планування точок і геометричних параметрів кожної сонікаціі (впливу);
• точності наведення фокуса ультразвукових хвиль;
• контролю кожної сонікаціі окремо і всієї процедури в цілому в режимі реального часу;
• адекватної оцінки обсягу зруйнованих тканин, для чого додатково вводиться контрастний розчин на основі препаратів гадолінію.

Оцінка результатів

Відповідно до даних різних авторів результати лікування за допомогою ФУЗ-абляції неоднозначні. Так, наприклад, поліпшення симптоматики після проведення процедури в період від півроку до 1 року одні автори відзначають у 50% пацієнток, інші - у 79%, а деякі - у 89% і навіть у 92%.

Максимальне зменшення вираженості симптоматики захворювання відзначалося протягом перших 3-х місяців після процедури. При цьому оцінка зменшення обсягів пухлини за різними авторам становить від 13,5% до 48,7% від початкового об'єму.

Неоднозначно і відношення до впливу цієї технології на фертильність і вагітність, в зв'язку з недостатнім числом спостережень. Є кілька окремих описів благополучного перебігу вагітності та пологів. Незважаючи на протипоказання для жінок, які планують вагітність, більшість дослідників вважають, що ФУЗ-терапія сприяє відновленню жіночої репродуктивної функції.

 

Протипоказання і ускладнення

ФУЗ-абляція міоми матки показана при наявності симптомних міом у жінок, які не планують вагітність, а також в пременопаузальном віці - від 45 років до початку менопаузи.

Використання методу не рекомендується при:

1. Віці менше 18 років і масі тіла, що перевищує 110 кг.
2. Вагітності та менопаузи.
3. Наявності великих шкірних рубців в області передньої черевної стінки, що не дозволяють змінити кут впливу.
   
4. Надмірно близькому розташуванні міоматозного вузла до передньої черевної стінки (небезпека опіків) або при відстані до міоми більше 12 см, що не дозволяє ультразвуковим променям подолати його.
   
5. Розмірах матки більше 20 тижнів, а домінантного (основного) вузла при множинної міомі матки - більше 10 см, а також при міомі на ніжці.
   
6. Наявності активних запальних процесів в органах малого таза, гіперплазії ендометрія аденоматозного характеру, дермоїдних яєчникових кіст, внутрішньоматкової спіралі, а також в разі припущення про можливість наявності злоякісної пухлини.
   
7. Матковій кровотечі і стані після проведення емболізації маткових артерій.
   
8. Активному перебігу загального або місцевого інфекційного процесу.
   
9. Наявності в тілі пацієнта металевих імплантів.
   
10. Непереносимості контрастних препаратів, при важкій формі клаустрофобії.

Серйозних ускладнень в процесі і після проведення ФУЗ-абляції не спостерігалося. Відзначено окремі випадки ускладнень у вигляді:

1. Незначного підвищення температури тіла.
   
2. Легких опіків шкіри живота (не вище I ступеня) і невиражених запальних явищ в цій галузі.
   
3. Рясних і тривалих менструальних кровотеч.
   
4. Диспепсичних явищ.
   
5. Болю в ділянці нирок, крижової і сідничних областях, в верхніх і середніх відділах стегон, що виникають в результаті теплового впливу на корінці сідничних нервів і вимагають прийому анальгетиків (в середньому у 10%).

Будь-які методи лікування мають свої позитивні і негативні сторони або недоліки. До останніх при використанні ФУЗ-абляції відносяться тривалість проведення процедури, можливість рецидивів, в зв'язку зі збереженням непошкоджених сегментів, залежність ефекту від гістологічної структури міоми, висока вартість проведення процедур.

У той же час, цей спосіб з часом може стати альтернативним щодо хірургічних методів лікування і емболізації маткових артерій.

 

Матеріал: http://ginekolog-i-ya.ru/fuz-ablyaciya-miomy-matki.html